尿失禁是一种严重的世界性健康问题。它会对患者的健康状况、整体活质量产生严重影响。国内一组资料显示,女性尿失禁发生率可达46.5%。然而,由于观念等各方面原因,女性尿失禁患者就医倾向只有24.5%。很多尿失禁患者是可以治愈的,有些甚至治疗方法很简单,所以作为医疗工作者我们有责任给予更多的关注。各种尿失禁中压力性尿失禁是较为常见、治疗较为简单的一种。北京地区一项调查表明:女性尿失禁发生率为46.5%,其中56%为压力性尿失禁。很多中老年女性有这样的经历: 咳嗽、喷嚏、大笑、运动等腹压增高时会发生控制不住的、不自主的尿裤现象。严重者会因此限制日常活动,影响正常交往。压力性尿失禁较明确的相关因素有年龄、生育、盆腔脏器脱垂、肥胖、种族和遗传等。压力性尿失禁高发年龄45~55岁。年龄的增长、生育、肥胖等因素会导致结缔组织萎缩、盆底肌松弛、尿道括约肌退行性变等,使得腹腔压力增加时尿道括约肌不能良好的闭合尿道,从而发生尿失禁。比较轻的患者,可以进行盆底肌训练(提肛运动)锻炼尿道括约肌功能,提高控尿能力;减肥也有助于减轻症状,资料显示:体重每下降10%,尿失禁发生次数能减少50%。较重患者可以进行电刺激治疗、磁刺激治疗,通过反复电、磁刺激盆底肌,增强盆底肌收缩力,提高控尿能力。药物治疗可以选择ɑ1-肾上腺素能受体激动剂 ,代表药物为盐酸米多君;舍尼亭为M胆碱受体阻滞剂 ,能抑制逼尿肌收缩,对减轻压力性尿失禁症状有一定疗效。对非手术治疗效果不佳、中度以上压力性尿失禁严重影响生活质量(不能从事自己喜爱的运动、不能正常工作、每天需要护垫、因压力性尿失禁改变了自己生活方式、因压力性尿失禁远离社会等)、生活质量要求较高、长期漏尿导致外阴皮肤湿疹、伴有盆腔脏器脱垂等需要行盆底重建手术者,应当选择手术治疗。开始于1996年的压力性尿失禁微创治疗--无张力经阴道尿道中段吊带术(TVT)为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命,整个手术20分钟左右即可完成。无张力经阴道尿道中段吊带术(TVT)治疗女性压力性尿失禁治愈率在90%以上。此手术以其疗效稳定、创伤小、并发症少的优点,应用于临床之后迅速为医生和患者广泛接受。
包皮过长或包茎,容易导致局部炎症,增加阴茎癌发病率,所以要引起重视。一般来说,以下情况应当考虑包皮环切术治疗。1、包茎:因不能上翻包皮、不能保持包皮腔清洁,所以要尽早手术治疗;2、包皮过长,不方便清洗、不能保持局部清洁者;3、包皮过长,虽然经常清洗,仍发生局部红肿、痒等炎症表现者;4、包皮过长或包茎已经发生慢性炎症,局部皮肤质地、颜色发生改变者。
患者:射精快(不到一分钟)检查过,前列腺大小3.9cmX4.5cmX4.0cm,形态失常,包膜光滑,实质回声欠均匀。想请教一下病重吗?容易治理吗? 治疗效果不好中山大学附属第二医院泌尿外科江春:就你的
肾柱肾脏解剖结构分为肾皮质和肾髓质,肾皮质位于表层,占肾脏的外1/3,肾皮质的厚度为1.0cm,皮质内富含血管和皮质肾单位,其中除有肾小球、肾小囊外,还有部分远端肾小管和皮质集合管,皮质间质含量较少,约占13%。肾髓质:主要由肾小管组成,在形态上由8—18个肾锥体组成,呈圆锥状,尖端朝向肾窦,形成肾乳头,底部朝向外侧,与皮质相连。部分肾皮质伸入肾锥体之间称为肾柱
前列腺癌的放射治疗具有疗效好、适应症广、并发症少等优点,适用于各期患者。早期患者行根治性放射治疗,其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。目前被认为是能治愈早期前列腺癌的三种方法之一(前列腺癌根治术、前列腺癌外放射治疗、前列腺癌内放射治疗)近年三维适形放疗(3D-CRT)和调强放疗(IMRT)等技术逐渐应用于前列腺癌的治疗,并成为放疗的主流技术。三维适形放疗和调强放疗是应用螺旋CT薄层扫描,绘出患者靶区和正常组织的几何模型并建立数字重建图,使外照射的剂量达到更高的适形程度、达到“定点清除”的准确程度。这样,在提高肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量的情况下,最大限度地减少对周围正常组织及器官的照射,提高肿瘤局部控制率的同时,降低了放射治疗的并发症。
在前列腺癌疾病的发展过程中,至少有65%~75%的患者将发生骨转移[1-2]。在死于前列腺癌的患者中,有85%~100%存在骨转移[3]。国内尚无确切的统计资料,但前列腺癌患者初诊时骨转移却较常见,甚至高达85%[4]。前列腺癌骨转移可导致患者骨质疏松、骨痛、病理性骨折等转移性骨病(metastatic bone disease, MBD),而前列腺癌的内分泌治疗又可加速骨质丢失,进一步增加MBD的发生率。MBD不仅增加了治疗费用,也严重影响患者的生活质量,甚至降低生存率[1]。以往对MBD的发生是否采取预防措施存有争议,现已证实,通过改变饮食、加强运动等生活方式的改变可以减少并延缓骨相关并发症的发生,通过口服或静脉注射双膦酸盐可以降低激素抗拒性前列腺癌骨相关事件(skeletal related events, SREs)的发生风险或延缓SREs的发生。我们参考国家综合癌症网络[5]、欧洲泌尿外科协会[6]、中国前列腺癌诊治指南[7]等制定了前列腺癌骨转移临床诊疗共识,所推荐的治疗方案具有Ⅲ级以上证据水平。(一)、骨转移的诊断PSA ≥20 ng/ml、Gleason评分≥8、临床分期≥T3期或伴有骨痛、骨折、碱性磷酸酶升高、高钙血症的前列腺癌患者易发生骨转移,其中任何一个指标均可视为骨转移的高危因素[8]。核素骨显像是诊断骨转移敏感性最高的检查方法,推荐对具有骨转移高危因素的患者常规进行核素骨显像检查 [5-6,8 ]。骨X线片诊断骨转移的敏感性低,至少有25%骨X线片显示正常的前列腺癌患者,核素骨显像检查可发现有骨转移征象[9],核素骨显像可比常规X线片提前3~6个月发现骨转移灶,但核素骨显像检查有2%~19.2%的假阳性率和8%~12%的假阴性[10-12]。建议对核素骨显像检查发现可疑骨转移的患者,应该针对可疑骨转移灶部位进行X线片、MRI或CT检查,以帮助临床诊断骨转移,同时可评价病理性骨折的风险[13]。PET检查诊断骨转移虽特异性高,但敏感性较低、费用高。而在CT引导下骨穿刺活检虽然安全性有所提高,但仍为有创性检查;同时前列腺癌骨转移往往为多发病灶,因此不推荐常规应用这两种诊断方法 [13-14]。对于前列腺癌骨转移的患者,常规检查应包括血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、血钙等血液学指标。(二)、前列腺癌骨转移的临床表现前列腺血管与椎静脉丛( Batson丛)有广泛的交通,该系统具有压力低、容积大、与肋间静脉相交通等特点,因此前列腺癌的骨转移好发于脊椎、骨盆、肋骨和长骨近端等部位,以中轴骨转移为主,且往往表现为多灶性转移[3-4]。前列腺癌骨转移病灶主要是成骨性病变,占95%,其次为混合性,约占5%,而单纯溶骨性转移少见[15],但转移性骨病变组织经病理学检查,常发现成骨和溶骨病变并存[16]。根据患者有无相关的疼痛表现,可将前列腺癌骨转移分为有骨转移症状和无骨转移症状两大类,前者临床主要表现为骨痛、病理性骨折、肢体活动障碍、脊髓压迫和高钙血症等。国内的1组数据显示:130例前列腺癌患者中65例发生骨转移,其中仅12例有症状,占18.5%[17]。(三)、前列腺癌骨转移的治疗依据前列腺癌对内分泌治疗的敏感程度将前列腺癌分为激素敏感型和激素抗拒性两种类型,两种类型的治疗原则存在差异,但主要目标相同,即①控制肿瘤进展,延长患者生存期。②缓解疼痛,预防和治疗骨相关事件,恢复功能,改善患者的生活质量。1、激素敏感型前列腺癌骨转移的治疗激素敏感型前列腺癌骨转移患者,内分泌治疗是其主要治疗手段[18]。前列腺癌内分泌治疗的手段主要包括去势治疗(包括手术去势和药物去势治疗)、抗雄激素药物治疗和联合阻断雄激素治疗(combined androgen blockade,CAB)[5]。前列腺癌的内分泌治疗可加速骨质丢失,引起骨质疏松,并增加MBD的发生率。目前,内分泌治疗联合应用双膦酸盐类药物降低激素敏感型前列腺癌骨相关事件的随机对照研究正在进行中,但已有的结果显示除治疗高钙血症有效外[19],尚无其他确切结论[20-21];对于已出现脊髓压迫的症状但未瘫痪的患者,建议对骨病变进行放射治疗的同时进行内分泌治疗;而对已发生病理性骨折的患者,在行内分泌治疗后,可考虑手术复位固定[22]。推荐选用双膦酸盐治疗前列腺癌患者的高钙血症。鉴于内分泌治疗可引起骨质疏松,建议有条件的单位定期监测患者的骨密度。对无高钙血症的患者,建议补充维生素D和钙片[23]。2、激素抗拒性前列腺癌骨转移的治疗约有30%的晚期前列腺癌对内分泌治疗不敏感,激素敏感型前列腺癌患者经12~18个月治疗后往往转变为雄激素非依赖性前列腺癌(androgen independent prostate cancer,AIPC)[18],对AIPC患者可采用二线内分泌治疗药物,如雌激素、酮康唑治疗。AIPC继而将发展为激素抗拒性前列腺癌(HRPC)。HRPC骨转移有效的治疗手段主要包括双膦酸盐治疗和化疗。⑴、化疗对于无临床症状的HRPC骨转移患者,虽然以米托蒽醌为主的化疗有效率可达25%~50%,中位进展时间为5~8个月,但对总生存率和生活质量均无影响。而目前的研究显示以泰索帝为基础的化疗方案可以延长HRPC的生存期[24-27],推荐以泰索帝为主的一线化疗方案。⑵、双膦酸盐治疗双膦酸盐可有效预防或延缓HRPC骨转移引起的SREs[28-29],对HRPC骨转移的患者无论有无骨转移临床症状建议在其他方案治疗的同时加用双膦酸盐药物,具体用药方法和注意事项请参见总论。⑶、核素治疗核素治疗是前列腺癌骨转移的一种有效减轻疼痛、改善症状的治疗手段[30]。32P用于治疗多发成骨性骨转移的疼痛已有30多年的历史,但因主要的副作用——骨髓抑制发生率高而影响了使用。89Sr和153Sm两者均被美国FDA批准用于治疗成骨性骨转移,两者治疗前列腺癌骨转移的疼痛疗效相似,约为60%~80%,但在疼痛缓解时间、副作用、重复应用的时间间隔不同。部分患者在接受核素治疗后2~3d疼痛加重,往往预示核素治疗有良好的疗效。两者最常见的副反应为骨髓抑制。最近有研究显示核素223Ra治疗可以使HRPC骨转移患者的血清bone-ALP水平明显下降,SREs呈现下降的趋势,生存时间有延长的趋势,且治疗的副作用很轻微[31]。故核素223Ra有望成为既能改善HRPC骨转移患者症状,又能延长患者生存时间的核素药物[31]。⑷、局部放疗体外姑息性局部放疗是前列腺癌骨转移局部止痛治疗的有效方法,可有效控制前列腺癌的局限性骨痛,使70%的患者疼痛缓解。照射剂量及方法常有3种方案:300 cGy/次,共10次;400 cGy/次,共5次;800 cGy/次,单次照射。3种照射方法的骨痛缓解疗效及耐受性无显著差异。单次照射的治疗费用显著低于分次照射,但再放疗及病理性骨折发生率高于分次照射。骨转移单次照射技术尤其适用于活动及搬动困难的晚期癌症患者。建议体外照射放疗主要治疗单发骨转移和多发骨转移疼痛的明显部位。⑸、外科手术外科手术治疗骨转移的方法主要有固定术、置换术和神经松解术。在前列腺癌骨转移的治疗中,可考虑选择性地用于病理性骨折或脊髓压迫的患者。由于病理性骨折往往难以自身愈合,而行骨固定术等可达到缓解症状、保存或恢复肢体功能,提高患者生活质量的目的[22]。而对脊髓压迫的患者可采用局部放疗和(或)外科减压以及椎体固定术以避免神经损伤、甚至截瘫,保存或恢复肢体和膀胱等功能, 但治疗为姑息性。⑹、止痛治疗止痛药物治疗是缓解前列腺癌骨转移疼痛的主要方法之一。止痛药物治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则进行:首选口服及无创给药途径,依照阶梯给药、按时给药和个体化给药原则,同时注意具体细节[32]。具体止痛药物使用方法和注意事项请参见总论。(四)、前列腺癌骨转移治疗后的随访内分泌治疗开始后,推荐每3个月对患者进行随访,随访项目包括体格检查、血PSA、血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶等,病情稳定者不推荐常规行影像学检查。对接受抗雄激素药物治疗的患者应注意肝功能情况,治疗开始后前3个月应每月检查肝功能,如肝功能连续无异常建议可每3个月检查。对内分泌治疗过程中出现PSA升高及其他症状者,建议行骨扫描、B超和胸片等检查。但当患者进入HRPC时,随访间期应缩短,建议个体化随访方案。最近有报道对前列腺癌骨转移患者,在随访中检测骨转换标志物(bone turnover markers)如total-ALP和bone-ALP等,可以更早发现骨转移灶的进展[33]。
(一)、等待观察治疗等待观察指主动监测前列腺癌的进程,在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予其它治疗[1-7]。1.等待观察治疗的适应症:适合于低危前列腺癌(见p16)和预期寿命短的患者。晚期前列腺癌患者选择等待观察仅限于治疗伴随的危险和并发症大于延长生命和改善生活质量的情况。2.等待观察治疗的禁忌症:1)预期寿命较长的高危肿瘤患者;2)在等待观察时有进展或转移的证据。对临床局灶性前列腺癌(T1-3,Nx或N0,Mx或M0)适合根治性治疗的患者,如选择等待观察治疗,患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。对于等待观察的病人密切随访,每3-6个月复诊,必要时缩短复诊间隔时间。对于DRE、PSA检查(每3-6个月)和影象学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。(二)、前列腺癌根治性手术治疗根治性前列腺切除术(简称根治术)是治疗局限性前列腺癌最有效的方法,有三种主要术式,即传统的经会阴、经耻骨后及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术。1 .适应症:根治性前列腺切除术应该用于可能治愈的前列腺癌。手术适应症不仅要考虑肿瘤的临床分期,也要考虑患者的预期寿命,还要考虑患者的健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限,但应告知患者,70岁以后伴随年龄增长手术合并症及死亡率将会增加[1-3]。1)临床分期:主要适应于局限前列腺癌,临床分期T1-T2c的患者。对于临床cT3的前列腺癌尚有争议,有主张新辅助治疗后行根治术,可降低切缘阳性率[4]。2)预期寿命:局限性前列腺癌患者应以根除肿瘤为目标[5],预期寿命≥10年者则可选择根治术.3)健康状况:前列腺癌患者多为高龄男性,手术并发症的发生率与身体状况不佳密切相关。因此,只有身体状况良好,没有严重的心肺疾病,才适合进行根治性前列腺切除术。4) PSA或Gleason评分高危患者:对于PSA>20或Gleason评分>8的局限前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的,根治术后可给予辅助治疗[6-8]。2.手术禁忌症:1) 患有显著增加手术危险性的疾病,如严重的心血管疾病、肺功能不良等。2) 患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。3) 已有淋巴结转移或骨转移。4) 预期寿命不足10年。3.手术方法和标准:国内推荐耻骨后根治性前列腺切除术和腹腔镜前列腺癌根治术。1)耻骨后根治性前列腺切除术术野开阔,操作简便易行,可经同一入路完成盆腔淋巴结切除,达到根治的目的。(1)改良式盆腔淋巴结切除术:下腹正中切口,整块切除髂动脉、髂静脉前面、后面及血管之间的纤维脂肪组织,下至腹股沟管,后至闭孔神经后方。可疑淋巴结转移者可进行冰冻切片病理学检查。(2)根治性前列腺切除术:手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。术前准备包括肠道准备、备血。保留神经的禁忌症:术中发现肿瘤可能侵及神经血管束。2)腹腔镜根治性前列腺切除术 腹腔镜前列腺根治术是近年发展起来的新技术,其疗效与开放手术类似,优点是损伤小、术野及解剖结构清晰, 术中和术后并发症明显减少,缺点是技术操作比较复杂[9]。腹腔镜手术切除步骤和范围同开放手术。4.手术时机:经直肠穿刺活检者应等待6~8周、经尿道前列腺切除术者应等待12周再行手术,以免因炎症反应造成直肠及周围组织损伤,同时保留神经手术亦较容易。5.手术并发症:目前围手术期死亡率为 0%-2.1%,主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、轻度尿失禁、重度尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。腹腔镜前列腺癌根治术还可出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血和穿刺处切口疝等并发症[10-11]。(三)、前列腺癌外放射治疗(EBRT)1.概述前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好、适应症广、并发症少等优点,适用于各期患者。早期患者(T1-2 N0M0)行根治性放射治疗,其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期前列腺癌(T3-4 N0M0)治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。转移性癌可行姑息性放疗,以减轻症状、改善生活质量。近年三维适形放疗(3D-CRT)和调强放疗(IMRT)等技术逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术。根据TNM分期、Gleason评分、PSA水平、年龄、放疗方式、照射野大小及剂量不同,其副作用、疗效等也各不相同[1-5]。2.前列腺癌常规外放射治疗[1,7-12]1).照射范围的界定先确定肿瘤体积、靶体积和治疗体积。具体方法是通过患者固定系统,应用MRI或CT影像来确定目标及周边正常器官范围,并用计算机辅助治疗计划系统计算出中央面肿瘤及周边正常组织的剂量分布。2).照射剂量前列腺癌局部照射剂量分别为<55Gy、55~60Gy、60~65Gy、60~70Gy及>70Gy,其复发率依次为48%、36%、21%、11%和10%[6]。随着照射剂量的递增,局部复发率明显降低。3).照射技术单独照射前列腺及其周围区域时用前、后及两侧野的四野盒式照射技术。照射野下界位于坐骨结节下缘,侧野后界包括直肠前壁。若精囊、周边组织受侵及淋巴结转移需全骨盆照射,分两步:先用前后两野照射全盆腔,照射野的上界在L5~S1之间,下界位于坐骨结节下缘,两侧界在真骨盆缘外1~2cm。常规分割照射每周5次,每次剂量为1.8~2.0Gy,总量为45Gy。超分割照射每天照射2次,每次剂量1.15~1.3Gy。骨盆放疗结束后再缩小照射范围至前列腺区,总量达65~80Gy。利用合金铅板保护直肠、肛门括约肌、小肠、膀胱、尿道[6]。3.3D-CRT及IMRT1).概述适形放疗(3D-CRT)的优点为最大限度地减少对周围正常组织及器官的照射,提高肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量。提高肿瘤局部控制率,降低并发症。IMRT是3D-CRT技术的新扩展。应用螺旋CT薄层扫描,绘出患者靶区和正常组织的几何模型并建立数字重建图,使外照射的剂量达到更高的适形程度。靶区边缘也可达到标准照射剂量。IMRT可使照射剂量达81~86.4Gy,但对直肠及膀胱的副作用无明显增加[13]。2).照射范围界定先确定等中心点,画出皮肤标记线,进行CT断层扫描,再将影像合成视觉三维立体解剖图像,经CT模拟机模拟,由医师进行3D放射剂量分析。3).照射剂量分析肿瘤照射剂量可由剂量-体积直方图(DVH)进行评估。若肿瘤很大,可先进行新辅助内分泌治疗,待肿瘤体积缩小再进行放疗。不同分期所需的最小照射剂量:T1a 64~66Gy;T1b~T2 66~70Gy;T3 70~72Gy;T1-3肿瘤切除不完全患者:66~70Gy;复发性前列腺癌:70~72Gy;T4:50~65Gy。T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶体积应包括前列腺、精囊及周围0.5~0.7cm范围内的组织。照射50Gy剂量后,可缩小照射靶体积,仅照射前列腺区。盆腔淋巴结出现转移时建议行盆腔淋巴结照射。4.不同分期前列腺癌外放射治疗的疗效1).局限性前列腺癌的放射治疗对于低危(T1a~T2a、Gleason评分≦6和PSA <10ng/ml)前列腺癌的疗效与根治性前列腺切除术相似[14];中危(T2b或Gleason评分=7或PSA 10~20ng/ml)患者提高照射剂量可提高无生化复发生存率[15]。高危(T2c或Gleason评分>7分或PSA >20ng/ml)患者提高照射剂量的同时应用辅助性内分泌治疗可提高疗效[16]。2).局部晚期前列腺癌的放疗(T3-4 N0 M0,T1-4 N1 M0,pT3N0M0)局部晚期前列腺癌放疗常与内分泌治疗联合应用,多采用新辅助内分泌治疗或辅助内分泌治疗。外放疗联合内分泌治疗能明显提高肿瘤控制率和生存率[17-20]。根治性术后切缘阳性者辅助体外放疗,局部肿瘤控制率可达到90~100%。3).转移性前列腺癌的放疗前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管堵塞或肾积水等。进行姑息性放疗,能显著改善症状。对前列腺癌骨转移的姑息性放疗可明显缓解疼痛症状和脊髓压迫。5.前列腺癌外放疗并发症及预防放疗可能出现泌尿系统和肠道系统副作用及性功能障碍。放疗引起的副反应因单次剂量和总剂量、放疗方案和照射体积的不同而异。泌尿系统副作用包括:尿道狭窄、膀胱瘘、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等;胃肠副作用包括:暂时性肠炎、直肠炎引起的腹泻、腹部绞痛、直肠不适和直肠出血、小肠梗阻等,需要手术治疗的严重乙状结肠和小肠损伤、会阴部脓肿、肛门狭窄或慢性直肠出血的发生率低于1%。放射性急性皮肤副作用为红斑、皮肤干燥和脱屑,主要发生于会阴和臀部的皮肤皱褶处。其它副作用包括:耻骨和软组织坏死,下肢、阴囊或阴茎水肿等,发生率均低于1%。放疗后性功能障碍发生率低于根治性手术患者[21,22]。(四)、前列腺癌近距离治疗1.概述:近距离治疗(Brachytherapy)包括腔内照射、组织间照射等,是将放射源密封后直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔内进行照射。前列腺癌近距离治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗,较常用,其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位,将放射性粒子植入到前列腺内,提高前列腺的局部剂量,而减少直肠和膀胱的放射剂量[1-6]。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd),半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用192铱(192Ir)。2.适应症推荐参考美国近距离治疗协会(American Brachytherapy Society, ABS)标准[7]。1)同时符合以下3个条件为单纯近距离治疗的适应症:①临床分期为T1~T2a 期。②Gleason分级为2~6。③PSA<10ng/ml。2)符合以下任一条件为近距离治疗联合外放疗的适应症:①临床分期为T2b,T2c。②Gleason 分级8~10。③ PSA>20ng/ml。④周围神经受侵。⑤多点活检病理结果阳性。⑥双侧活检病理结果为阳性。⑦MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。多数学者建议先行外放疗再行近距离治疗以减少放疗并发症[8]。3)Gleason 分级为7或PSA为10~20ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。4)近距离治疗(或联合外放疗)联合内分泌治疗的适应症:前列腺体积>60ml, 可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。3.禁忌症:1).禁忌症:①预计生存期少于5年。②TURP后缺损较大或预后不佳。③一般情况差。④有远处转移。2).相对禁忌症:①腺体大于60ml。②既往有TURP史。③中叶突出。④严重糖尿病。⑤多次盆腔放疗及手术史。每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估[5],通常用CT进行评估。粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体积增大,此时作出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。有人建议种植后4周行剂量评估最合适[9-10]。如果发现有低剂量区,则应及时作粒子的补充再植;如果发现大范围的低剂量区,则可以考虑行外放疗[4]。4.技术和标准对单纯近距离治疗的患者,125I的处方剂量为144戈瑞(Gy),103Pd为115~120Gy;联合外放疗者,外放疗的剂量为40~50Gy, 而125I和103Pd的照射剂量分别调整为100~110Gy和80~90Gy。行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制定治疗计划,根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声(TRUS)确定前列腺体积,再根据TRUS所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划,包括种植针的位置、粒子的数量和活度。术中应再次利用TRUS作计划,根据剂量分布曲线图放置粒子,同时在粒子种植过程中也应利用经直肠实时超声来指导操作,随时调整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变[11-12]。需要指出的是,前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3mm~8mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍[13-14]。5.并发症并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将一年内发生的并发症定义为短期并发症,而将一年以后发生的并发症定义为长期并发症[15]。这些并发症主要涉及到尿路、直肠和性功能等方面。短期并发症:尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状,排尿困难和夜尿增多[16 -20]。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘)等[21]。长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。总之,前列腺癌近距离治疗是继前列腺癌根治术及外放疗以外又一种有望根治局限性前列腺癌的方法,疗效肯定、创伤小,尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。(五)、试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的局部治疗,除根治性前列腺癌手术、放射线外照射、以及近距离内照射等成熟的方法外,还包括:前列腺癌的冷冻治疗 (Cryo-surgical ablation of the prostate,CSAP)、高能聚焦超声(High-intensity focused ultrasound,HIFU)和组织内肿瘤射频消融(Radiofrequency interstitial tumour ablation,RITA)等试验性局部治疗(Experimental local treatment)。和根治性前列腺癌手术和放疗相比较,其对临床局限性前列腺癌的治疗效果,还需要更多的长期临床研究加以评估和提高[1-2]。1.前列腺癌的冷冻治疗(CSAP) CSAP被认为是治疗临床局限性前列腺癌可以考虑的选择。与放疗相比较,其优点是无放射危险、直肠损伤率较低,但术后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高[3]。 CSAP为靶向冷冻,借助TRUS的引导,在前列腺局部置入多达12-15根17G的冷冻探针(cryoneedles),以便更准确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织,同时使周围组织不受影响。另外,在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温度感应器进行温度监测,并用细导管将温热的液体导入尿道,以免低温冻伤。而氩氦的联合应用,代替了传统的液氮技术。前列腺癌的冷冻治疗,一般需在TRUS引导下进行二个冻融周期的处理,使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降到-40℃,以保证治疗肿瘤的效果[4-8]。1).CSAP适应症(1) 局限性前列腺癌:①不适合作外科手术或预期寿命<10年的局限性前列腺癌。②血清PSA <20 ng/ml。③Gleason评分<7。④前列腺体积≤ 40 mL,以保证有效的冷冻范围。如前列腺体积>40 mL,先行新辅助内分泌治疗使腺体缩小。(2) 姑息性局部治疗及补救性局部治疗:可用于已发生转移的前列腺癌的姑息性局部治疗,以控制局部肿瘤的发展、缓解由其引起的症状[9],以及前列腺癌放化疗、内分泌治疗后的补救性治疗手段[10]。2).CSAP的并发症CSAP的常见并发症包括勃起功能障碍、组织脱落、尿失禁、盆腔痛、尿潴留、直肠瘘、膀胱出口梗阻等[11-13]。2.前列腺癌的高能聚焦超声(HIFU)治疗 高能聚焦超声(high intensity focus ultrasound,HIFU)是利用压电晶体或声透镜等超声发生器,体外发射高能超声波,并在体内将超声波能量聚焦在选定的脏器组织区域内[14]。目前文献上已报道的前列腺癌HIFU病例不到1,000例,没有临床随机对照研究、平均随访时间均不满2年[15-18]。因此还需审慎地评估现有的前列腺癌HIFU治疗结果。最大的一组研究包括559例中低危前列腺癌患者,随访6个月后87.2%病人活检阴性,PSA降至最低点(平均1.8ng/ml)。HIFU 的并发症包括尿潴留、尿失禁、勃起功能障碍等。3.组织内肿瘤射频消融 组织内肿瘤射频消融(RITA)是将针状电极直接刺入肿瘤部位,通过射频消融仪测控单元和计算机控制,将大功率射频能量通过消融电极传送到肿瘤组织内,利用肿瘤组织中的导电离子和极化分子按射频交变电流的方向作快速变化,使肿瘤组织本身产生摩擦热。当温度达到60℃以上时,肿瘤组织产生不可逆的凝固性坏死,以达到治疗目的。 到目前为止,只有3个小样本的I/II期临床试验探讨了RITA治疗前列腺癌的可行性和安全性[19-21],初步的结果显示对前列腺癌有治疗作用。(六)、前列腺癌内分泌治疗早在1941年,Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展,并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性。前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生调亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗。雄激素去除主要通过以下策略:1.抑制睾酮分泌:手术去势或药物去势(黄体生成素释放激素类似物,LHRH-A);2.阻断雄激素与受体结合:应用抗雄激素药物竞争性封闭雄激素与前列腺细胞雄激素受体的结合。两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。其他策略包括抑制肾上腺来源雄激素的合成,以及抑制睾酮转化为双氢睾酮等。内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮、或阻断雄激素与其受体的结合,以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。内分泌治疗的方法包括:①去势;②最大限度雄激素阻断;③间歇内分泌治疗;④根治性治疗前新辅助内分泌治疗;⑤辅助内分泌治疗。1.适应症[1]1).晚期前列腺癌,包括N1和M1期(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。2).局限性早期或晚期前列腺癌,但无法行根治性前列腺切除或放射治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。3).根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。4).配合放射治疗的辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。5).治愈性治疗后局部复发,但无法再行局部治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。6).治愈性治疗后远处转移(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。7).间断性内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。8).雄激素非依赖期的雄激素持续抑制(去势)。2.去势治疗(Castration)1).手术去势手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平(去势水平)。主要的不良反应是对患者的心理影响。2).药物去势黄体生成素释放激素类似物(LHRH-A)是人工合成的黄体生成素释放激素,已上市的制品有:亮丙瑞林(Leuprorelin)、戈舍瑞林(goserelin)、曲普瑞林(triptorelin)。缓释剂型为1-、2-、3-或6-个月注射一次。其作用机制为作用于下丘脑-垂体-性腺轴,通过反馈性抑制,使睾酮达到去势水平。在注射LHRH-A后,睾酮逐渐升高,在1周时达到最高点(睾酮一过性升高),然后逐渐下降,至3-4周时可达到去势水平[2],但有10%的患者睾酮不能达到去势水平[3]。LHRH-A已成为雄激素去除的“标准治疗”方法。由于初次注射LHRH-A时有睾酮一过性升高,故应在注射当日开始给予抗雄激素药物两周,以对抗睾酮一过性升高所导致的病情加剧(Flare-up)[4]。对于已有骨转移脊髓压迫的患者,应慎用LHRH-A,可选择迅速降低睾酮水平的手术去势。3).雌激素雌激素作用于前列腺的机制包括:下调LHRH的分泌,抑制雄激素活性,直接抑制睾丸Leydig细胞功能,以及对前列腺细胞的直接毒性[5]。最常见的雌激素是乙烯雌酚。口服乙烯雌酚1-、3-、或5mg/天,可以达到与去势相同的效果,但心血管方面的不良反应明显增加。尽管应用小剂量乙烯雌酚(如1mg/天),且同时应用低剂量华法令(1mg./天),或低剂量阿司匹林(75-100mg/天)预防,心血管方面的不良反应仍较高[6]。雌激素是经典的内分泌治疗方法之一。手术去势、药物去势或雌激素治疗,患者肿瘤相关的生存率、无进展生存率基本相同。3.最大限度雄激素阻断(Maximal Androgen Blockade, MAB)1).目的:应用手术或药物治疗,同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。2).方法:常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有两大类:一类是类固醇类药物,其代表为醋酸甲地孕酮;另一类是非类固醇药物,主要有比卡鲁胺(Bicalutamide)和氟他胺(Flutamide)。3).结果:合用非类固醇类抗雄激素药物的雄激素MAB方法,与单纯去势相比可延长总生存期3-6个月,平均5年生存率提高2.9%[7],对于局限性前列腺癌,应用MAB疗法时间越长,PSA复发率越低[8]。而合用比卡鲁胺的MAB疗法,相对于单独去势可使死亡风险降低20%, 并可相应延长无进展生存期[9]。4.根治术前新辅助内分泌治疗(Neoadjuvant Hormornal Therapy, NHT)1).目的:前列腺癌患者,在根治性前列腺切除术前,进行一定时间的内分泌治疗,以减少肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率,进而延长生存率。2).方法: 采用LHRH-A和抗雄激素的最大限度雄激素阻断(MAB)疗法,也可单用LHRH-A、抗雄激素药物、或雌二醇氮芥,但MAB方法疗效更为可靠。时间 3-9个月。3).结果:新辅助治疗可能降低临床分期[10],可以降低前列腺切缘肿瘤的阳性率[11-15],减少局部复发率[10],长于3个月的治疗可以延长无PSA复发的存活期[16],而对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润[14]。5.前列腺癌间歇内分泌治疗(Intermittent Hormonal Therapy, IHT)在雄激素缺如或低水平状态下,能够存活的前列腺癌细胞通过补充的雄激素获得抗凋亡潜能而继续生长,从而延长进展到非激素依赖的时间[17]。IHT的优点提高患者生活质量,可能延长雄激素依赖时间,可能有生存优势,并降低治疗成本[18])。IHT临床研究表明在脱离治疗期间患者生活质量明显提高,如性欲恢复等。可使肿瘤细胞对雄激素依赖时间延长,而对病变进展或生存时间无大的负面影响。在治疗间歇期,并非所有的患者血清睾酮水平均能恢复正常。IHT更适于局限性病灶及经过治疗局部复发者([19-25]。1).IHT的治疗模式:多采用最大限度雄激素阻断(MAB),也可用药物去势(LHRHa),如Goserelin、Leuprolide和Buserelin,或甾体类醋酸环丙孕酮(CPA)[19-25]。2).IHT每周期治疗的时间及停治疗的标准:各家报道不一,多数停药标准为PSA0.2ng/ml后, 持续3-6月;也有主张也有建议当PSA4.0ng/ml时即可停药, 持续3-6月[25]。3).间歇治疗后重新开始治疗的标准:报道不一,仍未能达成统一标准。不同文献报道如下:PSA>4ng/ml后;PSA升至10-20ng/ml时;PSA>20ng/ml后;PSA;PSA升至治疗前水平的1/2;;目前国内推荐当PSA>4ng/ml后开始新一轮治疗[25]。.4).IHT的适应症:T3-T4期患者;根治术后病理切缘阳性;根治术或局部放疗后复发。5).九HT治疗的意义及潜在风险:1.治疗的意义:可能保持前列腺癌细胞的激素依赖性,延缓前列腺癌细胞进展到非激素依赖性的时间,从而可能延长患者的生存期。2.治疗潜在的风险:是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展;在治疗的间歇期病灶是否会进展[25-26]。6.前列腺癌的辅助内分泌治疗(Adjuvant Hormonal Therapy, AHT)AHT是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后[27],辅以内分泌治疗。目的是消灭切缘残余病灶,消灭残余淋巴结,消灭微小转移灶,提高长期存活率。1).适应症:①根治术后病理切缘阳性。②术后病理淋巴结阳性(pN+)。③术后病理证实为T3期(pT3)或T2期但伴高危因素(Gleason7,PSA 10ng/ml)[28-29]。2).方式[29-32]:①最大限度雄激素全阻断(MAB)。②手术去势③药物去势④抗雄激素(anti-androgens):包括甾体类和非甾体类。3).时机:多数主张术后即刻开始待[33-36]。总之,AHT治疗主要针对切缘阳性,pT3,pN+及pT2期伴高危因素的患者,多数文献报道能延缓疾病进展时间,但能否提高患者的生存率尚无一致结论。治疗时机及时限的选择应综合考虑患者的病理分期、治疗副作用和费用等,目前尚无定论。
中老年男子雄激素缺乏(ADAM)自测表 1.是否有性欲减退?2.是否有体能下降? 3.是否有体力和(或)耐力下降? 4.是否有身高降低? 5.是否有生活乐趣降低? 6.是否有忧伤和(或)脾气不好? 7.是否有勃起不坚? 8.体育运动能力最近是否有下降? 9.餐后是否爱打瞌睡? 10..最近的工作表现是否有不佳? 一、评估标准:对每个问题回答“是”或“否”。问题7或任何3个其他问题回答“是”即可定为阳性答卷;二、专业建:如答卷为阳性,建议及早就医,规范治疗;三、注:ADAM自测表的敏感度为88%,特异度为60%
中医多将迟发性睾丸功能减退(LOH)归属于“虚劳”、“心悸”、“不寐”、“郁证”“阳痿”等范畴。LOH好发年龄为55~65岁左右,中医认为男性步入更年期后,由于肾气逐渐衰少、精血日趋不足,导致肾的阴阳失调。肾为先天之本,肾阴、肾阳是其它各脏器阴阳的根本,肾阴、肾阳的失调进而导致各脏器功能紊乱,从而形成了男性更年期综合征的病理基础。中医通过益阴补阳,调整脏腑功能偏盛偏衰,辨证论治能使机体达到“阴平阳秘”,较好地治疗本病。如肾阴虚,腰膝酸软,头晕耳鸣,遗精盗汗等选用六味地黄丸、二至丸、左归丸加减;阴虚火旺,潮热阵汗,阳痿,早泄,遗精,知柏地黄汤或大补阴丸加减;肾阳虚,勃起功能障碍、性欲减退,射精无力,性欲差,用右归丸、赞育丹加减;二仙汤及金匮肾气丸,阴阳同调,适应于肾阴阳两虚证的男子更年期综合征;心悸怔忡,寐差失眠多梦,易疲乏,纳差,记忆力减退,健忘,头晕眼花,证属心脾两虚可用归脾汤加减;肝郁气结,情绪抑郁低落、沉闷欲哭等,逍遥丸或柴胡疏肝散加减。辨证施治同时,合理的饮食调理对改善迟发性睾丸功能减退(LOH)症状的作用也不容忽视。食物中应多摄取富有蛋白质、钙质和多种维生素类食物,以新鲜蔬菜为主,鸡、鱼、兔肉等为辅,牛奶和豆类不仅含有更年期所需之钙质、蛋白质,还含有人体必需的各种微量元素,可常食。减少含糖量高的食物,以减轻体重。饮食应低盐、清淡、荤素搭配适宜,忌辛、辣、燥刺激性食物。蜂蜜富含多种营养素,润肠润便,具“润、缓、解毒”之功,每天喝一汤匙左右的蜂蜜水对身体有较好调节作用。虾肉、羊肉、牛肉、核桃等,可强筋骨、益精血,可不同程度地改善性功能,对性功能衰退、性欲减弱的更年期男性尤宜,烹调时可以适当辅以补肾中药,如肉苁蓉炖羊肉,杜仲爆羊腰等,可补充肾阳不足,有效改善性欲减退,夜尿频繁,失眠心慌等更年期症状。烦躁易怒、失眠头痛、记忆力减退、紧张倦怠等男子更年期患者,适当服用大枣、核桃仁、燕麦、山药、龙眼等。龙眼大枣粥可一定程度的宁神静心,增强记忆力。除药物治疗及饮食配合外,加强体育锻炼、保持思想平和乐观、戒除不良生活习惯也是缓解男子更年期症状非常重要的手段。健康的生活模式对迟发性睾丸功能减退患者有很大帮助,如均衡饮食、定期做运动、有效合理地缓解压力,舒调情志,减少忧烦、戒烟、减少饮酒、起居有常,房事有节。
中老年男性(年龄通常在50岁以上),出现容易疲劳、记忆力减退、注意力不集中、烦躁不安、郁抑、潮热、阵汗和性功能减退等症状,并有血清雄激素(FT、TT、Bio-T、TSI和/或FTI)水平降低者。